Die Situation heute ist dazu konträr: Organtransplantation allgemein, neben der Nierentransplantation speziell auch die Lebertransplantation, gelten heute beim Kind und beim Jugendlichen als besonders indiziert und sind im hohen Maße erfolgreich, gerade auch als wesentliche Voraussetzung einer guten Rehabilitation. Dieser weniger abrupte, sondern mehr kontinuierliche Wandel mit einer kurzen Unterbrechung bei Einführung von Cyclosporin A (Medikament zur Immunsuppression) wurde durch die zunehmenden Erfahrungen auf allen Gebieten der Organtransplantation bei Erwachsenen erreicht und schrittweise auf das Kind übertragen. Sicher hat die Organtransplantation beim Kind weiterhin spezifische Charakteristika, von denen einige wichtige anhand der Lebertransplantation beim Kind besprochen werden soll.

Die Wartezeit auf ein Transplantat ist ein allgemeines Grundproblem der Organtransplantation. Beim Kind und Jugendlichen hat sie ein zusätzliches Charakteristikum: Auch wenn die Wartezeit effektiv überbrückt werden kann, wie beim Nierenversagen durch Dialyse, oder wenn bei Lebererkrankungen noch keine unmittelbare Dringlichkeit für eine Transplantation vorliegt, so führen doch die dabei vorliegenden chronischen Krankheitszustände generell zu einer Verlangsamung oder gar zu einem Stillstand wichtiger Entwicklungen. Problematisch dabei ist besonders, dass solche Rückstände auch nach erfolgreicher Transplantation häufig nicht mehr voll rückgängig zu machen sind. So kann etwa ein Minderwuchs trotz eines nach Transplantation einsetzenden Wachstums lebenslang in gewissen Ausmaß bestehen bleiben. Das die Erkrankungsdauer, d.h. als auch die Wartezeit, die ja eine Periode ausgeprägter Erkrankung ist, für diese und andere Folgen wesentlich verantwortlich ist, zeigen die Erfahrungen der Nierentransplantation beim Kind. Es ist heute anerkannt, dass diese, sofern vor dem dialysepflichtigen Erkrankungszustand vorgenommen, die besten Ergebnisse gerade bezüglich der Rehabilitation erbringt. Entsprechendes darf auf die Lebertransplantation übertragen werden, gerade im Hinblick auf die entscheidende Funktion der Leber in der körperlichen und sicher auch der psychischen Entwicklung des wachsenden Organismus.

Diese so große Bedeutung der Länge der Wartezeit führt naturgemäß zu der Frage, ob Kinder bei der Organzuweisung (Organallokation) prinzipiell zu bevorzugen seien. Sicher würde man diese Frage im Sinne der jungen Patienten gerne mit einem klaren Ja beantworten. Doch ist dieses auch problematisch, wenn man das Schicksal oder die Rechte von dadurch zurückgesetzten Erwachsenen, evtl. jugendlichen Erwachsenen mit ihren diversen familiären und beruflichen Aspekten, bedenkt und wenn man überhaupt Altersstufen als Kriterien in die Organverteilung einbezieht. Trotzdem erscheint eine besondere Beachtung der Situation der Kinder schon berechtigt, da die durch längere Wartezeit bedingten Schäden eben stärker nicht mehr rückgängig zu machen sind, als solche beim Erwachsenen und somit klare medizinische Gründe eine Priorität der Kinder begründen. So kann ein Vorgehen vertreten werden, etwa bei der Nierentransplantation bei gleicher Übereinstimmung der Oberflächenstruktur einem kindlichen Empfänger höhere Priorität einzuräumen. Ähnlich ist es üblich, bei einer Lebertransplantation ein kindliches Organ vorzugsweise für einen kindlichen Empfänger vorzusehen – hierbei auch wegen der Größensituation, siehe nachfolgendes.

Sehr viel stärker als bei einer Niereninsuffizienz, bei der der Gesamtzustand durch geeignete – beim Kind heute größtenteils in Form einer Bauchfelldialyse – meist gut gehalten werden kann, weisen Leberkranke ein weites Spektrum des Allgemeinzustandes auf und befinden sich z.T. in extrem schlechter körperlicher und auch z.T. psychischer Verfassung. Es ist ersichtlich, dass aus vielerlei Gründen die Ergebnisse der Lebertransplantation stark von diesem Ausgangszustand vor der Transplantation abhängig sind. Heute ist dies wohl einer der wichtigsten, wenn nicht gar der wichtigste prognostische Faktor. Dies trifft wiederum ganz besonders für das Kindesalter zu. So wurde mehrfach gezeigt, dass schwer mangelernährte Kinder, solche mit Bilirubinwerten über 300 mmol/l (Wert des Gallenfarbstoffes im Blut) oder einem niedrigen Standardabweichungssore (Standardabweichungsscore: Quotient aus dem beobachteten Maß minus dem mittleren Wert für Alter und Geschlecht dividiert durch die Standardabweichung des Reflexwertes für Alter und Geschlecht) für das Gewicht (<3er Perzantile) die Überlebenschancen nach der Transplantation deutlich sinken. Die Ursachen dafür sind verschieden: Vermutlich ist die Infektanfälligkeit höher, auftretende Komplikationen werden schwerer toleriert, die Erholung nach der Operation verzögert mit entsprechenden Folgen etc. Hinzu kommt, dass Kinder, vor allem Kleinkinder mit besonders schlechtem Allgemeinzustand, vielfach zu der nach Kasai (Verbindung einer Dünndarmschlinge mit der Leberpforte bei einer Gallenwegsatresie) evtl. mehrmals voroperierten Gallengangsatresiekinder der häufigsten Indikation zur Lebertransplantation im Kleinkindalter – gehören und dass somit hier zusätzliche operative Risiken (ausgedehnte Verwachsungen und Vernarbungen) auftreten. Eine Kombination dieser Situation mit einem Mangelzustand scheint die ungünstigste Voraussetzung zu sein. Aus der Abhängigkeit der Ergebnisse der Transplantation vom Ausgangszustand ergibt sich natürlich zunächst, dass die Transplantation nach Möglichkeit früher, in einem noch besseren Allgemeinzustand, durchgeführt werden soll, weiter auch die Frage, ob ein schlechter Zustand vor der Operation so weit verbessert werden kann, dass dadurch die nachfolgende Transplantation höhere Chancen erhält. Dies scheint in der Tat bei einem Teil der Patienten, etwa durch eine sehr differenzierte Sondenernährung, möglich zu sein. Allerdings verbessert sich der Zustand bei einem Teil der Kinder auch dadurch nicht und es ist dann eine offene Frage, ob solche Kinder von einer Transplantation ausgeschlossen werden sollen oder ob ihnen dies trotz deutlich geringerer Chance – verglichen mit anderen Kindern – als einzige Behandlungsmöglichkeit zukommen soll; dies ist wiederum eine schwierige Problematik auch der Organzuweisung. Bei solchen wohl nur streng individuell zwischen Eltern eines Kindes und allen in die Behandlung einbezogenen Personen zu treffenden Entscheidungen ist zu bedenken, dass, sofern ein Erfolg eintritt, durchaus auch ein hoher Grad der Gesundung erreicht werden kann.

Diese seien hier nur im Überblick anhand besonders der eigenen Erfahrungen zusammengestellt.

Die Hauptindikationen sind Zirrhose (narbiger Umbau des Gallenganggewebes) bei Gallengangfehlanlage, Zirrhose verschiedener anderer Ursachen und leberbedingte Stoffwechselstörungen .

Die häufigsten Indikationen zur Lebertransplantation beim Kind

• Extrahepatitische Atresie des Gallengangs
• Gallengangshypoplasie
• Alagille-Syndrom

• Alpha-1-Proteinasen-Inhibator-Mange
• Tyrosinämie
• Glykogenose Typ I + IV
• Morbus Wilson
• Crigler-Najjar-Syndrom
• Hyperoxalurie
• Morbus Byler

• Autoimmunhepatitis
• Hepatitis B
• CMV-Hepatitis
• Neonatale Hepatitis

• Hepatoblastom
• Hepatozelluläres Karzinom

Die Indikation zur Lebertransplantation wegen eines Tumors ist auch beim Kind sehr eng zu stellen; vereinzelt kommen bösartige Lebertumore infrage, wenn die Möglichkeit der Entfernung auch nach intensiver Chemotherapie nicht möglich ist und das Tumorwachstum auf die Leber beschränkt ist.

Wiederum ein Vergleich mit der Nierentransplantation: Auch beim Kleinkind, selbst beim Säugling, kann eine Niere eines erwachsenen Spenders (eines Verstorbenen oder etwa eines Elternteils) transplantiert werden; es hat sich sogar ergeben, dass Nieren von Kleinkindern dafür – wohl besonders wegen technischer Schwierigkeiten – deutlich ungünstiger sind. Bei der Leber spielen dagegen Platzprobleme eine große Rolle. Somit konnten früher nur Organe etwa gleichaltriger bzw. gleich großer – oder kleinerer – verstorbener Kinder transplantiert werden. Damit waren aber die Behandlungschancen für Kinder eben begrenzt.

Als ein Ausweg wurde die Transplantation einer größenreduzierten Erwachsenenleber entwickelt, zunächst in Form der Verkleinerung durch Abtrennung, etwa des rechten Leberlappens ("Reduce Sized Liver"), heute besonders in der Form der Segment –II-/III- (mit oder ohne Segment-I und IV), also eine teilweise oder totale Linkslebertransplantation. Die häufigste Form ist heute die isolierte Segment-II/III-Transplantation, wobei die große Hohlvene des Empfängers erhalten bleibt und die linken Transplantationssegmente in etwas gedrehter Lage mehr nach rechts zu liegen kommen. Nach Entwicklung dieser Techniken stiegen die Behandlungschancen für die Kinder deutlich. Dieses ging zu Lasten der Transplantation bei erwachsenen Patienten, da die restlichen Leberteile nicht verwendet wurden. Erst die 1988 erstmals in Hannover und unabhängig davon kurze Zeit später in Paris entwickelte und angewandte Methode der Trennung der Leber in zwei transplantierbare Teile (Splitting-Technik) ermöglichte es, mit einer Leber ein Kind und einen Erwachsenen zu behandeln.

Diese Methode, unterdessen von anderen aufgenommen, ist somit heute bei der zu geringen Organverfügbarkeit sicher berechtigt. Allerdings ist sie mit hohem technischen Aufwand und damit wohl zwangsläufig auch mit dem Risiko höherer, technisch bedingter Komplikationen verbunden. Dabei ist besonders die Größensituation von Arterie und Gallengang zu bedenken: Nur ein Leberteil kann den gesamten Gefäß- und Gallengangstamm erhalten, der andere nur die jeweiligen Seitenäste. Wir vertreten dabei die Ansicht, dass das Kind jeweils die bestmögliche anatomische Situation, also den Gefäßstamm, erhalten soll, und dass beim Erwachsenen entsprechende Rekonstruktionen vorgenommen werden.

Besonders die Entwicklung der Segment-II/III-Transplantation und die Splitting-Methode hat die technische Voraussetzung auch für eine Leberteilspende vom Lebenden gegeben. Sie wurde besonders von CH.E. Broelsch in Chicago eingeführt und in Hamburg fortgesetzt, sowie weltweit am häufigsten unter Ozawa in Kyoto vorgenommen. Neben Befürwortung gibt es hier jedoch auch deutliche Zurückhaltung, die sich z.T. auf Lebendorganspende generell, z.T. auf die spezifische Situation der Leberspende bezieht. Wiederum ein Abstecher zur Nierentransplantation: Hier gibt es erhebliche Unterschiede in der Frequenz von Lebendorganspenden – hier seien nur die zwischen Verwandten berücksichtigt, solche durch Nichtverwandte in anderen Ländern, möglicherweise unter dem Gesichtspunkt des kommerziellen Organhandels seien hier nicht berücksichtigt – zwischen einzelnen Ländern und einzelnen Zentren, was auf die unterschiedlichen Ansichten zu diesem Thema hinweist.

Bei der Leberteil-Lebendspende wird die Situation bezüglich der Ergebnisse in Zukunft im Prinzip entsprechend denen der Nierentransplantation sein: Die Ergebnisse in Kyoto sind herausragend gut, die anderer Gruppen liegen wohl im oberen Bereich der auch durch Verstorbenen-Organspende erreichbaren. Erschwerend bei der Leber ist – im Gegensatz zur Niere und dem angesprochenen Vorgehen bei der Splitting-Methode, dass hierbei nur die kleinkalibrige linke Leberarterie und der linke Gallengang für die Verbindungen beim Kind zur Verfügung stehen.

Der Hauptvorteil bei der Leberteil-Lebendspende ist die zeitliche Planbarkeit der Transplantation, somit also wieder die Verkürzung der Wartezeit bzw. die Wahrnehmung eines im Allgemeinzustand günstigen Indikationszeitpunktes. Es ist eine Frage der Abwägung dieser Vorteile für das Kind gegenüber den Belastungen und dem Risiko für den Spender. Sicher werden Eltern eine ihnen so dargelegte Chance für ihr Kind häufig nutzen wollen; die offene Frage der Medizin ist, ob man den Eltern dieses Angebot vorlegen soll. Mit unterschiedlichen Aspekten gilt dies für die Niere und für die Leberteilspende ähnlich; die stärkere persönliche Zurückhaltung bei der Lebertransplantation beruht in der hier gegebenen Möglichkeit der Splitting-Technik, ferner in den vermutlich etwas höheren technischen Problemen der Verbindung der kleinen Gefäße bei der Lebendspende und wohl doch den etwas höheren Risiko einer Leberteilspende gegenüber einer Nierenspende – wobei dies allerdings nicht gesichert ist.

Summarische Ergebnisse haben für die Voraussage der individuellen Chance eines einzelnen Patienten bei der vorher ausgeführten großen Bedeutung des Ausgangszustandes – wie Organqualität, technische Schwierigkeiten, Bedarf an Abstoßungsbehandlung etc. – höchsten orientierenden Charakter. Bei ausgewählter Indikation und guten sonstigen Voraussetzungen sind entsprechend der Situation beim Erwachsenen auch beim Kind Überlebenschancen von ca. 90% möglich. Wichtig ist gerade für das Kindesalter, dass bei gutem Verlauf in aller Regel ein hoher Grand der Wiedergesundung erreicht wird. Bis gilt auch für Situationen mit primär schlechter Ausgangssituation (s.o.). Bei der Lebertransplantation im Kindesalter – ähnlich wie bei der Nierentransplantation – handelt es sich also keineswegs um eine Methode einer nur eng begrenzten Lebensverlängerung mit möglicherweise schlechter Lebensqualität – "Verlängerung einer Krankheitsphase". Das grundlegende Ziel der Transplantationsmedizin, die jeweilige Organerkrankung zu heilen und hierdurch langfristig einem einer Gesundung zumindest nahekommenden Zustand zu ermöglichen, ist somit auch beim Kind prinzipiell und in der Regel erreichbar. Freilich haben wir noch zu wenige wirkliche "Langzeit"-Ergebnisse etwa über einige Jahrzehnte. Bei der Nierentransplantation müssen wir wohl mit der derzeitigen Immunsuppression mit einem langsamen aber stetigen Abfall der "Überlebenskurve" funktionsfähiger Transplantate rechnen – je nach Übereinstimmung der Gewebeoberflächenstruktur rascher oder langsamer. Bei der Lebertransplantation sieht es so aus, dass eine solche späte chronische Abstoßung weniger eintritt, dass also die Prognose auf die Länge der Zeit deutlich besser ist und dass sogar die Immunsuppression beendet werden kann. Im Vergleich zur Lebertransplantation beim Erwachsenen überwiegen im Kindesalter Erkrankungen, die nicht wieder auftreten, d.h. seltener Hepatitis B und C, somit gibt es hier weniger Organversagen durch das Wiederauftreten der Grundkrankheit.

In der Regel gute gesundheitliche Wiederherstellung bedeutet nicht, dass Kinder nach Organtransplantation ohne körperliche und vor allem ohne psychische Probleme wären. Diese erfordern einerseits genaue Nachsorge bezüglich der Organfunktion, der Immunsuppression und auch anderer differenter Medikationen, wie einer Behandlung des Bluthochdrucks. Besonders bedürfen die Kinder und ihre Familien aber auch persönlicher und spezifischer Zuwendung und Hilfe in vielen Situationen ihres weiteren Werdeganges- Pädiatrische Zentren, in den Organtransplantation beim Kind durchgeführt werden, haben hierfür Nachuntersuchungsprogramme aufgebaut. In Ergänzung hierzu wurde es möglich, mit Hilfe einer von Hannover aus gegründeten "Stiftung Rehabilitation nach Organtransplantation" ein kleines, ausschließlich und spezifisch für die Belange von Kindern und Jugendlichen nach Organtransplantation ausgerichtetes Rehabilitationszentrum aufzubauen und zu betreiben, das neben Rehabilitationsmaßnahmen nach der Transplantation mehr und mehr auch zu einem "Haus der Begegnung" für solche "Patienten" im weiteren Leben werden soll.

Unter Wertung der doch sehr eindrücklichen Verbesserungen der Ergebnisse in der Transplantationsmedizin der letzten Jahre und der Intensität der Forschung auf dem Gebiet der körpereigenen Abwehr ist es kaum ein unberechtigter Optimismus, wenn man weitere Verbesserungen auch der Organtransplantation beim Kind erwartet. Schon bald werden sich solche in weiterer Optimierung der Immunsuppression ergeben. Auch an verbesserter Vorsorge einer gerade beim Kind häufigen und ggf. auch für den Langzeitverlauf bedeutsamen Zytomegalieinfektion (Virusinfektion) wird intensiv und mit Erfolgsaussicht gearbeitet. Die Entwicklung einer künstlichen Leber mit Hilfe der Funktion kultivierter Leberzellen ist voll im Gang; dies könnte für die Lebertransplantation eine Hilfe bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien oder nach der Transplantation bei Nichtfunktion oder bei Transplantatversagen sein. Chirurgisch, technisch, von Seiten der Anästhesie (Betäubung) und intensivmedizinisch ist wohl das Vorgehen in den letzten Jahren prinzipiell geklärt, hier kommt es stets auf individuelles Können und auf die Sorgfalt an – auch bei der Organentnahme beim Spender. Hiermit ist erneut der derzeit besonders kritische Bereich, der des zu geringen Organspendens angesprochen. Auch wenn zu erwarten ist, dass manche Indikationen zur Lebertransplantation, gerade auch beim Kind, in Zukunft durch die Möglichkeit der Gentherapie wegfallen – z.B. genetische Leberstoffwechselstörungen – und vielleicht in späterer Zeit nicht-humane, d.h. Organe von fremden Spendern (z.B. Schwein, Affe) verwendbar sind, so bedarf es heute und in absehbarer Zukunft unverändert der Bereitschaft zur Organspende nach dem eigenen Tode, sicher vorrangig vor der Bereitschaft zur Lebendorganspende (s.o.). Die Zahl der leberkranken Kinder, die einer Lebertransplantation bedürfen, ist keineswegs so groß, dass das Problem der rechtzeitigen und vollständigen Behandlung unlösbar wäre.

Den sensationsbeladenen, angsterregenden Medienberichten über angebliche Missbräuche, Kommerzialisierung oder gar verbrecherischen Tuns in der Organspende – sicher nicht für unser Land zutreffend – manchen philosophischen Überlegungen zum Tod des Menschen ("Hirntod ist noch Sterbevorgang") und dem Misstrauen der Transplantationsmedizin als "High-Tech-Medizin" müssen von medizinischer und ärztlicher Seite wieder stärker die Sicherheit der Todesfeststellung bei einem potentiellen Organspender, die Identität von Hirntod mit dem Tod des Menschen und besonders auch die große therapeutische Bedeutung der Organtransplantation entgegengestellt werden.

Quelle: R. Pichlmayr, K.J.Oldhafer, B. Rodeck Klinik für Abdominal- und Transplantationschirurgie, Abteilung II Kinderheilkunde und Pädiatrische Nieren- und Stoffwechselkrankheiten, Medizinische Hochschule Hannover

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